10 th ETRO Advanced Teaching Course on Thrombosis - Kraków , 12 – 17.10. 2009
Kurs naukowo – szkoleniowy zorganizowany przez European Thrombosis Research Organisation miał na celu przedstawienie najnowszych odkryć i doniesień naukowych dotyczących układu krzepnięcia krwi. Wykłady w każdej sesji tematycznej dotyczyły poszczególnych elementów zaangażowanych w układ krzepnięcia. Wykładowcy dokładnie zanalizowali poszczególne zagadnienia i przedstawili słuchaczom najnowszą wiedzę dotyczącą struktury i funkcji skrzepu fibrynowego; procesu fibrynolizy i jego regulacji; płytek krwi – procesu agregacji płytek i metod jego badania w laboratorium; struktury i funkcji trombiny oraz jej inhibitorów oraz możliwości klinicznego zastosowania testu generacji trombiny. Poza tym podczas kursu przedstawiono najnowsze dane dotyczące epidemiologii oraz algorytmów postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego w przypadku epizodu zatorowości płucnej, zakrzepicy żył głębokich oraz zespołu antyfosfolipidowego
Ostatniego dnia odbyła się sesja dotycząca TF- czynnika tkankowego. Prowadzący sesję prof. Bjarne Osterud z Uniwersytetu w Tromso w Norwegii wygłosił bardzo interesujacy wykład na temat struktury, lokalizacji i funkcji czynnika tkankowego. Czynnik tkankowy jest łzlokalizowany w blonie komórkowej jako integralna glikoproteina. Czynnik tkankowy jest kluczowym białkiem inicjującym proces krzepnięcia krwi, ponieważ posiada aktywność kofaktorową dla czynnika VIIa. Czynnik tkankowy posiada trzy domeny: zewnątrzkomórkową, transbłonową oraz wewnątrz komórkową. Domena zewnątrzkomórkowa łączy się w kompleks z czynnikiem VIIa, natomiast sygnał jest przekazywany do wnętrza komórki przez domenę intercelularną.
W licznych badaniach wykazano, że czynnik tkankowy charakteryzuje się zróżnicowaną dystrybucją tkankową. Wysoki poziom tego białka występuje w silnie unaczynionych organach takich jak płuca, mózg oraz łożysko. Umiarkowane ilości czynnika tkankowego wykazana w sercu, nerce, jelicie cienkim, pęcherzu moczowym oraz jądrach; natomiast niski poziom występuje w śledzionie, grasicy oraz wątrobie. wykazano doświadczalne również, że komórki mięśni gładkich ściany naczynia krwionośnego oraz makrofagi zawierają małe ilości czynnika tkankowego, lecz ilość zwiększa się stopniowo podczas aktywacji w/w komórek.
W ostatnich badaniach udokumentowano brak ekspresji czynnika tkankowego w granulocytach, mikrocząstkach oraz płytkach. Obecność czynnika tkankowego w płytkach krwi jest zagadnieniem jeszcze nie do końca wyjaśnionym, gdyż istnieją doniesienia potwierdzające ekspresję czynnika tkankowego w płytkach poparte faktem indukcji czynnika tkankowego przez kompleks rystocetyny z czynnikiem von Willebrandta. Rozbieżność powyższych danych prawdopodobnie wynika z braku dobrze zwalidowanych testów do pomiaru antygenu i aktywności czynnika tkankowego.
Wykazano ponadto, że stymulacja organizmu przez LPS lub kompleksy antygen – przeciwciało indukuje ekspresję czynnika tkankowego w monocytach krążących we krwi obwodowej. W indukcji ekspresji czynnika tkankowego biorą udział różne szlaki przekazywania sygnału w komórce, do których należą kinazy białkowe aktywowane mitogenem oraz czynniki transkrypcyjne: AP-1 , NF kappaB.
Kompleks czynnika tkankowego z czynnikiem VIIa indukuje ponadto ekspresję pro zapalnych cytokin, czynników wzrostu oraz bielem zaangażowanych w procesy remodelingu tkanek. Czynnik tkankowy jest obecnie intensywnie badany w kontekście udział w procesie nowotworowym. Wykazano bowiem, że kompleks czynnika tkankowego z czynnikiem VIIa bierze udział w aktywacji receptora PAR2w komórkach nowotworowych, tym samym wpływając na mikrośrodowiska guza przez indukowanie wzrostu proangiogennych i immunomodulujących cytokin, chemokin oraz czynników wzrostu.
Sprawozdanie wykonała:
Katarzyna Ciepłuch
Pracownia Hemostazy Kliniki Hematologii i Chorób Rozrostowych Ukł krwiotwórczego
Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu
Sprawozdanie z 10 Konferencji Szkoleniowe zorganizowanej przez European Thrombosis resarch Organisation w dniach 12-16.10.2009r.
Pierwsza sesja swzkoleniowo-naukowa odbywającej się w Krakowie konferencji dotyczyła budowy i funkcji sprzetu fibrynowego. Pani profesor M. Blombäck przedstawiła historię badań sieci fibrynowej w Instytucie Karolinska.Do badań przepuszczalności fibryny używano żeli fibrynowych, które uzyskiwano przez wstrzepienie oczyszczonego fibrynogenu lub pełnego osocza za pomoca chlorku wapnia lub trombiny. Żele te poddawano równiez analizie w mikroskopie e;eltronowym. Porównując czasy krzepnięcia próbek badanych z przepuszczalnością pozostałych żeli, żauważono, że krótkie czasy krzepnięcia korelowały z niską przepuszczalnością zeli oraz formaowaniem się „ścisłych” sieci fibrynowych, charakteryzujących się niską porowością i występowaniem w ich strzukturze cienkich „nici”. Próbki, z których oznaczone czasy krzepnięcia były dłuższe –charakteryzowały się natomiast tym, że żele z nich otrzymane wykazywały obecność grubszych nici fibrynowych, większa porowatość/przepuszczalność, co czyniło je bardzoej „dostępnymi” enzymom fibrynolitycznym i ułatwiało szybsze ich rozpuszczanie. W badaniach opublikowanych w 1992 roku (Fatah i wsp.Thromb Haemost 1992)przeprowadzonych we współpracy z oddziałem kardiologii za pomocą wyżej przedstawinonych metod wykazano, iz sieć fibrynowa utworzona z próbek krwi pochodzących od młodych mężczyzn po zawale serca ma bardziej „zbitą”, „ścisłą” strukturę w porównaniu z siecią fibrynową utworzana z próbek krwi pochodzących od zdrowych młodych ochotników. Przepuszczalność żeli, wytworzonych z pobranych próbek korelowała ze, zbadanym przy użyciu angiograffi, stopniem zminiejszania przepływu w naczyniach wieńcowych. Wykazano również, że włókna fibryny w żelach wytworzonych z osocza pacjentów chorych na cukrzycę typu I są dużo bardziej ścieśle upakowane niz włókna fibrynowe w żelach pochodzących z osocza pacjentów pochodzących z grupy kontrolnej. Sieć stawała się „luźniejsza” po zastosowaniu w tej grupie chorych pompy insulinowej oraz stałym utrzymaniu glikemii na prawidłowym poziomie. Wyniki tych badań zostały opublikowane w 1996 i 2003 roku (Jorneskog G. I wsp. Diabetologia 1966 i JTH 2003). Oststnio grupa badawcza zajmowała się natomiast zagadnieniem braku odpowiedzi (mała przepuszczalnośc skrzeku, niska porowatość,ściśle ułożone cienkie włokna fibrynowe) w terapię przy użyciu kwasu acetylosalicylowego – ASA u pacjentów po ostrym epizodzie wieńcowym (Roth i wsp.)
Grupa badawcza M.Blombäck badała równiez wpływ różnego rodzaju leków, stosowanych w epizodach krwotocznych, na tworzenie się sieci fibrynowej, np. Rekombinowanego czynnika VIIa. Badania przeprowadzono in vitro urzywając płytek osocza z dodatkiem krwi, pochodzacych od pacjetów z hemofilią. Uzyskiwano znaczną poprawę (zminiejszenie) przepuszczalności żelu fibrynowo-płytkowego po dodaniu rVIIa w porównaniu z próbką pochodząca sprzed podania leku. W poprzednich badaniach wykazano, że urzywanie ASA powoduje zwiększenie porowatości skrzepu oraz wytwarzanie grubszych i mniej ścisłych skrzepów, natomiast pojawił się trudny do wyjaśnienia problem: niższe dawki ASA powodowały powstanie skrzepów bardziej porowatych niż po stosowaniu wyższych dawek. W badaniach zaprojektowanych w celu rozwiązania tego ciekawego problemu wykazano, że zależności te są wynikiem odmiennej dostępności kwasu salicylowego-aktywnego metabolitu ASA w zależności od przyjętej dawki ASA (He S i wsp. J Cardiovasc Pharmacol 2009).
Obecnie grupa M.Blomback pracuje nad zbadaniem wpływu leków przeciwkrzepliwych takich jak inhibitory i czynnika Xa na przepuszczalność i utkanie skrzepu fibrynowego.
Drugie wystapienie w sesji poświęconej strukturze i funkcji fibryny dotyczyło roli czynnika XIII w hemostazie. Z poddanych metaanalizie i przedsawionych przez Profesora László Muszbeka danych, wynika, że podwyższony poziom czynnika XIII jest czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej, ale tylko u kobiet. Nie zuważono jednak powiązania podwyższonego poziomu czynnika XIII z zastosowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowyc, natomiast wykazano, ze ryzyko zawału serca wśród kobiet z podwyższonym poziomem czynnika XIII jest 2,5 -3,0- krotnie wyższe. Badania genu kodującego podjednostkę FXIII-A, bedącą podjednostką funkcjonalno-aktywną, wykazały występowanie jej 5 polimorfizmów:Val34Leu, Tyr204Phe, Val650Ile, Leu564Pro, Glu651Gln. Bardzo dobrze zbadany został polimorfizm Val34Leu. Proteolityczna aktywacja tego wariantu jest przyspieszona , co może wpłynąć również na strukturę wytworzonego skrzepu fibrynowego. Dane z publikacji są sprzeczne, dotąd potwierdzono, że polimorfizm Val34Leu wykazuje działanie protekcyjne w przypadku zakrzepicy żył glębokich – DVT oraz chorobie wieńcowej. Wydaje się, że czynniki środowiskowe modyfikują wpływ tego polimorfizmu w bardzo znaczny sposób. Niektóre dane sugerują na przyklad, że odporność na insulinę (cukrzyca typu II) znacznie zmniejsza protekcyjny efekt tego polimorfizmu.
W innych badaniach wykazano, że efekt protekcyjny objawia się tylko w grupie osób, w której steżenie fibrynogenu było znacznie podwyższone. Później jednak wykazano, że protekcyjny efekt polimorfizmu Val34Leu wiaże sie z polomorfizmem dotyczącym polomeryzacji fibryny, anie przespieszonej proteolitycznej aktywacji czynnika XIII. Pojedyńcze doniesienie na temat innego polimorfizmu jednostki A wykazały, że wiąże się on silnie z ryzykiem udaru niedokrwiennego – jednak wyniki te nie zostały potwierdzone przez inne ośrodki. W innych badaniach – u pacjentów z nadciśnieniem oraz u myszy z miażdżycą – genetycznie pozbawionych apoE – stwierdzono aktywację czynnika XIII w monocytach aktywnych angiotensyną. Czynnik XIII łączy się kowalencyjnie z receptorem angiotensyny zwiększając adhezję monocytów do komórek andotelium. Wysunięto hipotezę, że mechanizm może odgrywać istotną rolę w patogenezie miażdżycy.
Pozostałe wystąpienia w Kongresie ETRO dotyczyły poszczególnych składowych hemostazy: fibrynolizy, funkcji płytek krwi, czynnikowi tkankowemu oraz głównemu enzymowi biorącemu udział w prawidłewej hemostazie – trombinie.
Poruszano również tematy związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, zespołem antyfosfolopidowym oraz wpływem leków hormonalnych na hemostazę.
Konferencja pozwoliła zapoznać się z najnowszymi trendami i technologiami badawczymi oraz ich praktycznym zastosowaniem i znaczeniem.
Sprawozdanie wykonała:
Ewelina Wojtasińska
Pracownia Hemostazy Kliniki Hematologii
I Chorób Rozroztowych Układu Krwiotwórczego
Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego
U.M. w Poznaniu
