Potencjalne nosicielki poddaje się badaniom, aby:
1. stwierdzić, czy dana osoba jest nosicielką,
2. aby zmierzyć poziom czynnika krzepnięcia i – jeśli trzeba – podjąć kroki zapobiegające nieprawidłowym krwawieniom
KIEDY PRZEPROWADZIĆ BADANIE?
Moment wykonania badania poziomu czynnika i testu na nosicielstwo jest tematem kontrowersyjnym. Dyskusja dotyczy tego, czy przepro¬wadzać badania w dzieciństwie, w szczególności przed okresem dojrze¬wania, czy czekać, aż kobieta będzie dorosła i sama podejmie decyzję. Podejście do tej kwestii bywa różne.
Test na nosicielstwo
Argumenty za badaniem w dzieciństwie
Im wcześniej nastolatka lub kobieta dowie się o ewentualnym nosicielstwie swojej wynikającej z niego szcze¬gólnej sytuacji zdrowotnej, tym szybciej uzyska niezbędne informacje na temat odpowiedniego leczenia, jak również posiadania dzieci, ciąży i porodu. Wczesne badanie daje czas na pogodzenie się z faktem bycia nosicielką.
Jeśli dziewczynka nie jest nosicielką, wczesne badanie wyeliminuje wiele niepotrzebnych stresów i zmartwień. Zdarzały się przypadki, gdy młoda kobieta zakładała, że jest nosicielką genu hemofilii, bo był on obecny w rodzinie. Podejmując najważniejsze decyzje w życiu, kierowała się możliwością urodzenia dziecka chorego na hemofilię. Kiedy okazywało się, że nie jest nosicielką, zaczynała planować swoją przyszłość od nowa. Wczesne badanie zapobiegłoby takim problemom.
Odłożenie badania nosicielstwa do momentu, gdy kobieta może zajść w ciążę, czy nawet jest już w ciąży, może wywołać niepotrzebny stres. Badania genetyczne potwierdzające nosicielstwo naj¬lepiej wykonać przed ciążą. Podczas ciąży poziom czynnika VIII wzrasta, co uniemożliwia wiarygodne oznaczenie jego aktywności.. Po¬dobnie przed ciążą warto zasięgnąć porady genetycznej. Przed ciążą łatwiej można poradzić sobie ze stresem i przemyśleć decyzję o ewen¬tualnych badaniach prenatalnych, niż w sytuacji, gdy ciężarna kobieta musi jednocześnie pogodzić się z informacją o nosicielstwie i szybko podjąć decyzję o diagnostyce prenatalnej dziecka.
Po wykonaniu badań genetycznych u dziecka, jego wyniki przekazuje się rodzicom. We wszystkich przypadkach rodziny powinny skonsultować decyzję ze swoim ośrodkiem leczenia hemofilii i w razie potrzeby zasięgnąć porady ge¬netycznej. Warto skorzystać z doradztwa genetycznego, ponieważ jego za¬daniem jest dostarczenie nosicielce i jej rodzicom lub partnerowi informacji niezbędnych do podjęcia decyzji o badaniach genetycznych i diagnostyce prenatalnej, a także zapewnienie jej wsparcia podczas tego procesu. Jeżeli rodzice nie zrozumieją lub nie zachowają wyników testów, dziewczynka w przyszłości nie będzie mieć wiedzy nt. nosicielstwa, co może mieć wpływ na jej życie. może zostać w przyszłości błędnie poinformowane...
Badanie poziomu czynnika
Argumenty za badaniem w dzieciństwie
Poznanie poziomu czynnika krzepnięcia u dziewczynki będącej potencjalną nosicielką jest ważne, ponieważ może ona być narażona na intensywne krwawienia. Przy niskich poziomach czynnika zwiększa się ryzyko przedłużonego krwawienia po usunięciu zęba, urazie czy częstych u dzieci operacjach, ta¬kich, jak choćby usunięcie tzw. trzeciego migdałka.
Z powodu burzy hormonów zaangażowanych w wywołanie menstruacji, u młodych dziewcząt występuje skłonność do nadmiernego krwawienia w trakcie kilku pierwszych miesiączek. Czasem konieczne jest natychmiastowe leczenie krwotoku. Dla młodej dziewczyny, przerażonej ilością krwi traconej podczas pierwszych miesiączek, może to być traumatyczne przeżycie.
Nosicielki dwukrotnie częściej niż zdrowe kobiety wymagają interwencji medycznej przy krwawieniu z nosa. Możliwość wystąpienia powyższych objawów sprawia, że wczesne ba¬danie poziomu czynnika krzepnięcia staje się w pełni uzasadnione. W przypadku niskiej aktywności czynnika można podjąć odpowiednie środki zaradcze.
Zaleca się, aby dziewczynka z rodziny obciążonej skazą krwotoczną została zbadana zanim zacznie miesiączkować. Pozwala to pa¬cjentce i jej rodzicom przygotować się na pierwszą i kolejne miesiączki, które mogą być obfite i długie.
Wykonanie badania pozwala również poinformować o obniżonym po¬ziomie czynnika wszystkich lekarzy, którzy będą opiekować się taką dziewczynką lub kobietą. Powinni oni ściśle współpracować z ośrodkiem leczenia hemofilii, dzięki czemu wiedzieć dowiedzą się, jakich leków nie powinni pacjentce przepisywać (wpływających na krzepnięcie) albo jakich za¬biegów nie należy wykonywać.
RODZAJE WYKONYWANYCH TESTÓW
U nosicielek hemofilii A i B wykonuje się następujące badania:
• oznaczenie poziomu czynnika VIII – pomiar aktywności czynnika VIII w krwi. Prawidłowa wartość nie wyklucza nosicielstwa. Około 20% nosicielek ma prawidłowy poziom czynnika.
• oznaczenie antygen czynnika von Willebranda (VWF:Ag) – pomiar ilości czynnika von Willebranda w krwi. Pozwala na wykluczenie choroby von Wille¬branda jako przyczyny krwawień.
• oznaczenie poziomu czynnika IX – pomiar aktywności czynnika IX w krwi.
• badania genetyczne – wykrycie mutacji genetycznej. Ułatwiają późniejszą diagnostykę prenatalną. Pozwalają na zidentyfikowanie mu¬tacji w 90–99% przypadków.
Oznaczenie poziomu czynnika VIII i IX
Na wyniki oznaczenia poziomu czynnika VIII może mieć wpływ wiele czynników. Wynik badania może zostać zakłócony przez:
• napięcie fizyczne i psychiczne,
• ciążę,
• przyjmowanie środków antykoncepcyjnyche,
• karmienie piersią,
• wyczerpujące ćwiczenia fizyczne,
• niedawne transfuzje krwi
• infekcje.
Ponieważ trudno wyeliminować wszystkie te czynniki, powinny być one brane pod uwagę przy analizie wyników. Najprawdopodobniej ważny jest również wpływ hormonów. Sugeruje się, że aktywność czyn¬nika VIII należy mierzyć podczas miesiączki, kiedy poziomy hormonów są najniższe, chociaż zalecenie to budzi duże kontrowersje. W przypadku nosicielek hemofilii B wymienione czynniki nie mają wpływu na poziom czynnika IX i badanie można wykonać w dowolnym momencie.
Przed każdym badaniem układu krzepnięcia lekarz przeprowadza z pa¬cjentką pełny wywiad dotyczący objawów krwotocznych oraz chorób w rodzinie, jak również wykonuje badanie fizykalne i niekiedy również badanie ginekologiczne (nie zawsze konieczne u nastolatek).
Badania genetyczne
Powstało wiele testów, dzięki którym można określić, czy dziewczynka lub kobieta jest nosicielką genu hemofilii. Niestety są one skomplikowane i trudno dostępne, a uzyskanie wyników może trwać wiele miesięcy. W Polsce badania nosicielstwa wykonywane są jedynie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie i obejmują jedynie nosicielki ciężkiej hemofilii A. Nie są one refundowane przez NFZ (stan na rok 2008). W zależności od konkretnego przypadku, dokładność tych badań waha się od 90% do 99%. Ich wyniki są najbardziej przewidy¬walne, jeżeli dostępne jest DNA chorego na hemofilię członka rodziny.
Badania DNA wykonuje się zwykle u kobiet, które są prawdopodobnymi nosicielkami hemofilii (na przykład takich, które mają brata chorego na hemofilię). DNA uzyskuje się z krwi, co oznacza, że do wykonania badania wystarczy pobranie próbki krwi z żyły. Najpopularniejsze badania to:
Analiza mutacji
Analizę genetyczną rozpoczyna się od poszukiwania w genie czynnika VIII mutacji zwanej inwersją. Połowa mężczyzn z ciężką postacią hemofilii A ma taką mutację. Jeśli nie stwierdzi się inwersji, laboratorium musi wykonać kolejne badania, bardziej skomplikowane i czasochłonne. Po określeniu rodzaju mutacji u chorego na hemofilię, można stwierdzić, czy ta sama mutacja jest obecna u jego matki lub innych kobiet w rodzinie, u których chcemy sprawdzić nosicielstwo. W przypadkach, gdy zidentyfikuje się mu¬tację (90–99% osób), wynik badania nosicielki jest w 100% wiarygodny.
49
Badanie sprzężeń genetycznych DNA
Jeśli mutacja nie jest znana, następnym krokiem są badania sprzężeń genetycznych DNA. Wymaga to śledzenia pewnych markerów (natural¬nych zmian w sekwencji DNA) wewnątrz genu hemofilii i/lub wokół niego. W odróżnieniu od identyfikacji mutacji analiza sprzężeń nie jest bada¬niem bezpośrednim, jednak może z pewnym prawdopodobieństwem dostarczyć informacji o statusie nosicielki. Do badania konieczne są próbki DNA innych członków rodziny, zarówno chorych na hemofilię, jak i zdrowych. Określony „wzór” chromosomu X, który odziedziczył chory na hemofilię krewny, może dostarczyć informacji o nosicielstwie u spokrew¬nionych z nim kobiet.
GDZIE WYKONAĆ BADANIA?
najlepszym miejscem do wykonania kom¬pleksowych badań są ośrodki leczenia hemofilii. Personel tam wie, że badania niejednokrotnie trzeba powtarzać, aby uzyskać wiarygodną diagnozę. Trudność z uzyskaniem dokładnego wyniku spowodowana jest wieloma elementami wpływającymi na poziom czynników krzepnięcia, np. metoda laboratoryjna, , a nawet grupa krwi kobiety (osoby z grupą 0 mają naturalnie niższe poziomy czynnika von Willebranda niż osoby z gru¬pami A, B lub AB). Często z zespołem leczenia hemofilii współpracuje doradca genetyczny lub genetyk, który obejmuje pacjentki specjalistyczną opieką.
Mniejsze ośrodki przeprowadzają jedynie testy przesiewowe układu krzepnięcia, obejmujące czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) i czas krwawienia, ale testy te nie są wystarczające do tego, żeby wykryć wszystkie skazy krwotoczne. Lekarze z małych ośrodków powinni kierować pacjentów na specjalistyczne ba¬dania do ośrodków leczenia hemofilii. Specjaliści w tych placówkach mają wiedzę i doświadczenie potrzebne do przeprowadzenia właściwych badań i odpowiedniego leczenia chorych na skazy krwotoczne.
