Coroczne kongresy American Society of Hematology są największym na świecie wydarzeniem naukowym i edukacyjnym w dziedzinie hematologii. Zakres tematyczny jest niezwykle obszerny i obejmuje praktycznie wszystkie dziedziny hematologii. W roku 2009 kongres miał miejsce w Nowym Orleanie, w centrum kongresowym, w którym obrady toczyły się jednocześnie na kilkunastu salach. Dodatkowe doniesienia prezentowane były w formie posterów, których liczba sięgała siedmiu tysięcy.
Ogrom informacji spowodował, iż można było uczestniczyć jedynie w sesjach tematycznych, bliskich zainteresowaniom słuchacza. Stąd ograniczam się do problemów zaburzeń krzepnięcia krwi.
Udział czynnika jedenastego (FXI) krzepnięcia krwi w kaskadzie wiodącej do powstawania trombiny odkrywany jest powoli dopiero w ostatnich latach. Jego niedobór ma niezwykle zróżnicowaną manifestacje fenotypową, co wiąże się bezpośrednio z jego udziałem w kaskadzie krzepnięcia. Doniesienia na kongresie wskazują, iż FXI jest dodatkowym czynnikiem aktywującym dwa prokofaktory krzepnięcia (cz.V i VIII), w sposób podobny do trombiny. Co ciekawe, w testach koagulometrycznych, takich jak aPTT, rola niedoboru czynnika XI, jako odpowiedzialnego za wiele przypadków przedłużenia testu PTT wydaje się być kluczowa. Natomiast in vivo uruchomienie drogi powstawania trombiny przez czynnik tkankowy zabezpiecza w wielu przypadkach prawidłową hemostazą, mimo stwierdzanych niedoborów FXI. Kolejna istotną rola aktywnego FXI (FXIa) jest ograniczanie procesów fibrynolizy poprzez aktywacje inhibitora fibrynolizy (thrombin-activable fibrinolysis inhibitor = TAFI). Znaczne niedobory FXI chronią przed niedokrwiennym udarem mózgu, lecz nie zawałem serca. Krwawienia przy tych niedoborach nie maja charakteru samoistnego i pojawiają się z reguły po zabiegach chirurgicznych w miejscach z nasilonymi procesami fibrynolitycznymi (jama ustna, nosogardziel, układ moczowo-płciowy).
Mimo wielu badań ilościowy niedobór czynnika von Willebranda (vWF) pozostaje trudnym problemem diagnostycznym. Niedobór ten przy bardzo niskich stężenia vWF prowadzi do skazy krwotocznej, choroby von Wllebranda (vWD) typu I. Mimo tego ogólnego stwierdzenia, tylko bardzo poważne niedobory wiążą się z ewidentną skaza krwotoczną. W pozostałych przypadkach związek pomiędzy niedoborem, a skłonnością do krwawień nie ma wprost proporcjonalnego charakteru. Istnieją też różnorakie mutacje genetyczne odpowiedzialne za niedobór AWF, choć przeważają tzw. missense mutations. Umiarkowane obniżenie AWF w osoczu dotykać może do 2,5% populacji, ale klinicznie zdiagnozowana Wd. Dotyczy tylko 0.001 do 0.002% populacji. Świadczy to o olbrzymich różnicach w fenotypach niedoborów AWF. Często skłonność do krwawień osoby ze skazą nie przekłada się wprost na członków jej/jego rodziny. Ostatecznie, choć wykrycie poważnego niedoboru AWF ma istotne znaczenie dla wyjaśnienia tendencji do krwawień, to przy umiarkowanych niedoborach historia krwawień jest dla klinicysty ważniejsza niż dokładne stężęnie AWF w osoczu.
Choć definicja zespołu antyfosfolipidowego ma już ponad 20 lat, to w wielu przypadkach postępowanie z tymi chorymi nastręcza wątpliwości. O ile wtórna profilaktyka epizodów zakrzepowych i niepowodzeń położniczych na ogół nie nastręcza wątpliwości to postępowanie z chorymi, u których mimo braku objawów klinicznych utrzymują się wysokie poziomy przeciwciał antyfosfolipidowych jest ciągle nieustalone. W czasie kongresu przedstawiono bieżące poglądy, wskazujące na korzyści stosowania profilaktycznych dawek aspiryny i pochodnych chininy u osób, które poza tym cierpią na toczeń układowy rumieniowaty. Natomiast w przypadku osób bez cech innej uogólnionej choroby autoimmunologicznej taka profilaktyka wydaje się nie przynosić korzyści pod postacią zmniejszenia w przyszłości epizodów zakrzepowych i/lub niepowodzeń położniczych.
Od wielu lat toczy się dyskusja nad ryzykiem zakrzepicy tętniczej u osób, które przebyły epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) i odwrotnie. W tle są poszukiwania wspólnych, dotąd niezidentyfikowanych, lub słabo zidentyfikowanych czynników ryzyka powikłań zakrzepowych w obu łożyskach. Poglądy przedstawiane na kongresie wskazują, iż o ile ryzyko powikłań tętniczych u osób po przebytym epizodzie VTE jest minimalnie większe (OR 1,2-1,3), o tyle przebyty epizod wieńcowy, lub mózgowy nie usposabia w dłuższej perspektywie do objawów VTE. Nie ma zatem wskazań do profilaktyki epizodów tętniczych (np. aspiryna) u osób po epizodzie żylnym, a już tym bardziej w sytuacji przeciwnej.
W nawiązaniu do profilaktyki epizodów sercowo-naczyniowych wskazywano na nowe leki przeciwpłytkowe, mogące w przyszłości zastąpić aspirynę i klopidogrel. Wśród nich wymienia się pokrewny klopidogrelowi (hamowanie receptora P2Y12), ale silniejszy prasugrel, oraz inhibitory odwracalne tego receptora – doustny tikagrelor, i dożylny kangrelor. Omawiano też nowsze leki, takie jak inhibitor receptora trombinowego PAR-1 (SCH530348), czy inhibitory receptora tromboksanu. Duże nadzieje wiąże się z inhibitorem fosfodiestereza III, cilostazolem. Zaaprobowany w USA do leczenia chromania przestankowego może okazać się również lekiem korzystnym u chorych po zabiegach przezskórnej angioplastyki wieńcowej. W fazie eksperymentalnej znajdują się doustne inhibitory integryny αIIb ( w odróżnieniu od inhibitorów αIIbβ3 nie posiadają własności częściowego agonisty) oraz beta-nitrostyreny, inhibitory kinezy tyrozynowej. Te ostatnie blokują, poprzez zahamowanie sygnałów wewnątrzkomórkowych, agregacje płytek pod wpływem wielu agonistów.
Prof. dr hab. Jacek Musiał
