Kurs ”Advanced Training In Inhibitor Management In Prophylaxis” odbył się w dniach 23 - 25.11.2010 roku we Frankfurcie, w Niemczech. Organizatorem szkolenia był CATIM (the Centre for Advanced Training In Inhibitor Management).
Celem kursu było wprowadzeniu uczestników w zasady profilaktyki u pacjentów z ciężką postacią hemofilii A powikłaną obecnością inhibitora.
Pierwszy dzień szkolenia poświęcony był przedstawieniu teoretycznych podstaw profilaktyki u chorych z hemofilią powikłaną inhibitorem.
Rozpoczęto od scharakteryzowania zespołu aktywowanych czynników protrombiny- FEIBA (A. Schoppmann), szczególny nacisk kładąc na bezpieczeństwo produktu. Podkreślono iż ryzyko przeniesienia zakażenia wirusowego minimalizowane jest od samego początku procesu produkcji FEIBA. Służy temu selekcja dawców z użyciem nie tylko badań serologicznych (ELISA) lecz również techniki PCR (co znacząca skraca okres tzw. „okienka serologicznego”). Na dalszych etapach zaś stosowane są metody nanofiltracji a następnie pasteryzacji. Przedstawiony został również mechanizm działania „czynnika omijającego”-FEIBA oraz schematy jego stosowania. W kolejnych wykładach (W. Kreuz, C. Escuriola) omówiono zasady wtórnej profilaktyki przy użyciu FEIBA oraz alternatywne zastosowanie w profilaktyce pacjentów z inhibitorem rekombinowanego, aktywowanego czynnika VII. Zaprezentowano również międzynarodowe zalecenia odnośnie profilaktyki w tej grupie chorych. Podkreślano ogromne różnice w jakości życia pacjentów z ciężką hemofilią powikłaną inhibitorem w porównaniu do tych bez inhibitora. Wynika to przede wszystkim z nawracających krwawień dostawowych prowadzących do rozwoju artropatii hemofilowej w pierwszej grupie chorych. Zamiast standardowo stosowanej, w niepowikłanej inhibitorem hemofilii, profilaktyki pierwotnej, obowiązuje tu terapia „na żądanie” , czyli dopiero w chwili wystąpienia wylewu. Podkreślano, że nawet jeden wylew prowadzić może do nieodwracalnych zmian w chrząstce stawowej, a leczenie jednorazowo podawaną dawką FEIBA jest zawsze niewystarczające. Wtórna profilaktyka „czynnikiem omijającym” pełni szczególną rolę u chorych u których nie powiodła się próba indukcji immunotolerancji. Przedstawiony przegląd piśmiennictwa dowodzi, iż profilaktyczne podawanie preparatu FEIBA (85 IU/kg mc-3x w tygodniu) znacząco obniża częstość krwawień, redukuje do zera zagrażające życiu krwawienia, poprawia „stan ortopedyczny” i w efekcie prowadzi do wyższej jakości życia pacjenta.
Bardzo interesujący był schemat długotrwałego prowadzenia terapii pacjentów z hemofilią powikłaną inhibitorem, u których, chcąc zapobiec rozwojowi artropatii hemofilowej, stosowano wczesną profilaktykę. Znalazło się w nim miejsce zarówno dla FEIBA jak i dla rekombinowanego czynnika VIIa. Wykrycie inhibitora wiąże się z decyzją o rozpoczęciu immunotolerancji czynnikiem VIII. Stosowany protokół boński zakłada konieczność obniżenia miana inhibitora poniżej 10 BU przed wdrożeniem ITI. W okresie „oczekiwania” na redukcję aktywność inhibitora, szczególnie zalecana jest profilaktyka przy pomocy rFVIIa. W chwili rozpoczęcia ITI zaś bardziej racjonalna wydaje się profilaktyka FEIBA. Dyskutowano zasadność odraczania ITI, zwłaszcza że grozi ono zagrażającymi życiu krwawieniami. Podkreślano również indywidualną wrażliwość pacjentów na jeden z „czynników omijających” oraz możliwość zastosowaniu ich obu w terapii sekwencyjnej. Zaznaczano przy tym że pewnym ograniczeniem w stosowaniu Novoseven jest krótki okres półtrwania i konieczność podania już na samym początku krwawienia oraz brak rejestracji leku do profilaktyki w wielu krajach. Ograniczeniem FEIBA zaś jest konieczność podawania w dłuższej infuzji (najlepiej przy użyciu pompy)- nie szybciej niż 2 IU/kg/min.
Pierwszy dzień szkolenia zakończyło przedstawienie wewnętrznej bazy danych pacjentów z hemofilią, stworzonej dla potrzeb Ośrodka Leczenia Hemofilii we Frankfurcie.
Drugi dzień kursu miał charakter praktyczny. Rozpoczęły go wykłady na temat radiologicznych zmian typowych dla artropatii hemofilowej (M. Mack). Przedstawiono skalę Petterssona wraz z jej ograniczeniami. Wykazano znacząco wyższą czułość MRI w porównaniu do rtg, w ocenie zmian stawowych. Kolejny wykład przedstawiał chirurgiczne aspekty opieki nad pacjentami z hemofilią powikłaną inhibitorem( P. A. Holme). Procedury chirurgiczne obarczone są w tej grupie chorych wyższym ryzykiem, co wiąże się m.in. z ograniczonymi możliwościami laboratoryjnego monitorowania efektywności leczenia przy pomocy „czynników omijających”. Trudności w ustaleniu optymalnej dawki zapewniającej hemostazę, łączą się tu z możliwymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, co dodatkowo utrudnia prowadzenie tych pacjentów. Drugi dzień szkolenia zakończyły zajęcia praktyczne, poświęcone ćwiczeniom w ortopedycznej ocenie i badaniu układu stawowego.
W ostatnim dniu kursu była możliwość poznania praktycznych aspektów leczenia pacjentów przy pomocy FEIBA- rozmowa z pielęgniarką dbającą o dojście centralne, rozmowa z matką chłopca z hemofilią powikłaną inhibitorem ( dziecko w czasie ITI oraz profilaktyki FEIBA, u którego uzyskano obniżenie miana inhibitora z ponad 400 BU do kilkunastu). Następnie przedstawiono (C. Escuriola) możliwość laboratoryjnego monitorowania terapii za pomocą FEIBA przy użyciu pomiaru TGA( generacja trombiny).
Kurs zakończyły opisy przypadków przedstawione przez jego uczestników i dyskusja.
Zarówno tematy wykładów jak i sposób ich prezentacji były bardzo intersujące. Przy dużej ilości informacji teoretycznych , nie pominięto i aspektu praktycznego, co jest szczególnie cenne dla lekarza sprawującego codzienną opiekę nad pacjentami z ciężkimi skazami krwotocznymi.
