Konferencja poświęcona była problematyce profilaktyki i leczenia chorych na hemofilię A i B, a szczególnie tych z krążącym antykoagulantem. Przedstawiała również problemy kliniczne występujące w chirurgii tych pacjentów oraz wyniki długoletniej terapii domowej preparatami FEIBA oraz rFVIIa.
Program naukowy stanowiły cztery sesje naukowe obejmujące aktualne badania naukowe dotyczące hemofilii z krążącym inhibitorem, doświadczenia chirurgiczne z preparatem FEIBA oraz kwasem traneksamicznym, profilaktykę pierwotną i wtórną chorych na hemofilię oraz prezentację przypadków z różnych krajów. Wykład wprowadzający oraz zarys organizacyjny leczenia hemofilii w Polsce przedstawił prof. Andrzej Hellmann. W Polsce znajduje się obecnie 38 regionalnych ośrodków zajmujących się leczeniem hemofilii. W chwili obecnej w Krajowym Rejestrze Chorych na Hemofilię zarejestrowanych jest 2014 pacjentów z hemofilią A (w tym 15% z krążącym inhibitorem) oraz 358 z hemofilią B (w tym 1,68% z krążącym inhibitorem).Wg najbardziej aktualnych danych średnia wieku chorych na hemofilię w Polsce wynosi 37 lat (śr. wieku osób chorych na hemofilię B–29lat), a zużycie czynnika VII na jedną osobę wynosiło w 2009r. 4j.(w 2004r.-1,65j.). Celem na najbliższy czas jest osiągnięcie zużycia 5-8j. czynnika VII/per capita oraz rozpoczęcie programu leczenia czynnikami rekombinowanymi dzieci bez wcześniejszego leczenia.
W sesji dotyczącej zabiegów chirurgicznych dotyczących pacjentów z hemofilią oraz krążącym inhibitorem przedstawiono wyniki badania FENOC (badanie prospektywne, randomizowane), które wiarygodnie porównało działanie APCC (FEIBA) oraz rFVIIa (NovoSeven) w leczeniu krwawień dostawowych u hemofilików z inhibitorem. Badanie wykazało porównywalną skuteczność działania (80-90%) oraz dobre efekty w chirurgii zarówno preparatu FEIBA jak i NovoSeven. Podkreślano również potrzebę monitorowania terapii APCC oraz rVIIa po zabiegach operacyjnych. Wydaje się, że preparat Feiba daje mniej powikłań zakrzepowych niż NovoSeven.
Kolejnym aspektem było przedstawienie przez Margaretę Holmstrom (ze Szwecji) możliwości wykorzystania kwasu traneksamowego u pacjentów z hemofilią z krążącym inhibitorem w zabiegach chirurgicznych oraz stomatologicznych. Lek ten hamuje przekształcanie plazminogenu w plazminę, powoduje stabilizację skrzepu, a w połączeniu z APCC skutecznie wspomaga leczenie przeciwkrzepliwe w tych przypadkach. Wg dr Holmstrom 2/3 ośrodków w Europie używa TXA, a połączenia TXA i APCC można bezpiecznie stosować w chirurgii oraz stomatologii bez efektów ubocznych.
Kolejne dwie sesje w całości poświęcone były zagadnieniom profilaktyki pierwotnej i wtórnej u pacjentów z hemofilią, a szczególnie z krążącym antykoagulantem. Wszyscy wykładowcy podkreślali korzyści kliniczne płynące ze stosowania profilaktyki pierwotnej, która znacznie zmniejsza ryzyko krwawień dostawowych, nawet do 90%, poprawia jakość życia pacjentów, zmniejsza ryzyko powstania artropatii oraz wynikających z tego komplikacji i ograniczeń w życiu społecznym i zawodowym. Preparat FEIBA wg większości cechował się dobrą tolerancją i skutecznością działania oraz niewielkim odsetkiem występowania incydentów zakrzepowych oraz reakcji alergicznych. Zwracały jednak uwagę dość częste przypadki infekcji dróg dożylnych-dróg centralnych oraz Portów wykorzystywanych do podaży preparatu oraz wynikające z tego zakażenia ogólnoustrojowe. Przedstawiono również schematy postępowania, dawkowania, monitorowania, kryteria odstawienia preparatu w zależności od nieskuteczności jego działania. Kolejnym tematem była propozycja leczenia profilaktycznego krwawień, która ograniczałaby ryzyko powstania inhibitora – zaproponowano wprowadzenie niskich dawek czynnika VIII w ilości 25j,kg m.c. podawane 1 x w tygodniu. Przedstawiono również możliwość podaży FEIBA po nieskutecznym ITI. Przetrwała obecność inhibitorów o wysokim mianie po indukcji tolerancji immunologicznej zwiększała ryzyko krwawień oraz rozwoju artropatii. Zastosowanie APCC we wczesnej długoterminowej profilaktyce pozwoliło na kontrolę krwawień oraz zwiększenie sprawności stawów młodych hemofilików. Wg dr Auerswalda większe ryzyko powstania inhibitora wiąże się z występowaniem antykoagulantu w rodzinie, wyższym ryzykiem powstania mutacji, a także podawaniem we wczesnym wieku chorych czynnika VIII. Profilaktyka z użyciem FEIBA ma zmniejszyć ryzyko powstawania inhibitora w przyszłości. Porównując aspekty ekonomiczne leczenia dwoma preparatami dostępnymi w tej chwili na rynku (NovoSeven i FEIBA), tańszy okazał się preparat APCC. –choć mimo to koszty są obecnie najpoważniejszym czynnikiem ograniczającym dostępność leczenia, nawet w krajach rozwiniętych.
Konferencję zakończył i podsumował prof. Wiesław Jędrzejczak – Konsultant Krajowy ds. Hemofilii w Polsce.
Dr Aneta Chylińska-Frątczak
Sprawozdanie.
W trakcie 8 Warsztatów „Inhibitor - opinie autorytetów zajmujących się leczeniem hemofilii”, odbywających się w Gdaosku w dniach 16-18.czerwca 2010, została przedstawiona praca „ITI z FEIBĄ” Carmen Escuriola-Ettingshausen. Autorka przedstawiła doświadczenia Oddziału Dziecięcego, Hematologicznego i Onkologicznego Szpitala Dziecięcego Uniwersytetu im Johann Wolfgang Gotthe w Frankfurcie w RFN.
Pojawienie się inhibitora u około 25% pacjentów z ciężką postacią hemofilii A jest poważnym powikłaniem leczenia hemofilii. Postępowanie u pacjenta z hemofilią z inhibitorem obejmuje:
Indukcja immunotolerancji (ITI) ma prowadzid do terapeutycznej eliminacji inhibitora i polega na systematycznym podawaniu czynnika VIII ( w czasie krwawienia lub profilaktycznie). Zastosowanie dawek i ilośd cykli ITI u pacjentów zależy od wielu różnych zmiennych (jak miano inhibitora przy rozpoczęciu i prowadzeniu ITI, nawracające krwawienia podczas ITI) oraz od czynników związanych z prowadzonym leczeniem (jak dawka i częstość podawania czynnika VIII). Przedstawiono wyniki terapii dwóch grup pacjentów z dwóch niemieckich ośrodków leczenia hemofilii (Bonn - 22 pacjentów, Frankfurt - 24 pacjentów). U pacjentów z wysokim mianem inhibitora i częstymi krwawieniami w czasie ITI dodatkowo zastosowano czynniki omijające aktywnośd inhibitora (aktywny kompleks protrombiny FEIBA - aPCC, Baxter) według protokołu z Bonn - podawano: 100 -150 IU FVIII na kg masy ciała dwa razy dziennie i 50 – 100 IU aPCC na kg masy ciała 1-2 razy dziennie. Średni czas trwania ITI: 14 miesięcy - Bonn, 6 miesięcy - Frankfurt ; średni czas stosowania FEIBA: 7miesięcy – Bonn, 3 miesiące – Frankfurt. Dołączenie aPCC pozwoliło na uzyskanie wysokiego odsetka całkowitej immunotoleranacji (95% - Bonn i 82% - Frankfurt). Uzyskano ponad 79% redukcję epizodów krwotocznych (średnio 1 krwawienie stawowe w ciągu roku, brak krwawień domięśniowych); zmniejszenie częstotliwości krwawień podczas ITI dobrze wpływało na prewencję zmian stawowych. Leczenie profilaktyczne z FEIBĄ w czasie ITI było dobrze tolerowane, pozwalało na prewencję i redukcję krwawień dostawowych i dużych krwawień, zapobiegało artropatii hemofilowej , przebiegało bez pulmonologicznych incydentów zakrzepowych, nie obserwowano negatywnych powikłao ITI.
Dr Halina Bobrowska
« Zwiń
8th iInhibitor Workshop for Opinion Leaders in Haemophilia
Gdaosk June 17th, 2010
Prof. Alessandro Gringeri, Mediolan
“Prophylaxis using FEIBA: new results”
Utrzymywanie sie wysokiego miana inhibitora po nieskutecznej próbie wywołania tolerancji immunologicznej (ITI) u chorych na hemofilię zwiększa co najmniej dziesięciokrotnie ryzyko tzw. dużych krwawień i rozwoju artropatii hemofilowej. Obserwacja ta uzasadnia wszelkie próby kliniczne zastosowania tzw. czynników omijających (ang. bypassing agents), jednak badań takich przeprowadzono dotychczas niewiele. Stan wiedzy na temat zastosowania APCC (FEIBA) w profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię powikłaną obecnością inhibitora przedstawił prof. Alessandro Gringeri z Uniwersytetu w Mediolanie. Zwrócił on uwagę na istotne ograniczenia w konstruowaniu takich badań: prawne, finansowe, a także laboratoryjne, bowiem wciąż brakuje laboratoryjnych wskaźników hemostazy pozwalających obiektywnie mierzyd skutecznośd stosowania czynników omijających.
Prof. Gringeri jest jednym z autorów zakończonego właśnie badania PROFEIBA, porównującego skutecznośd FEIBA stosowanego w profilaktyce vs FEIBA podawanego na żądanie. Badanie miało charakter randomizowany i objęło 36 pacjentów, w tym 7 zrekrutowanych w ośrodkach polskich. Chorzy objęci badaniem byli w wieku od 3 do 68 lat i mieli co najmniej 6 krwawień dostawowych w ciągu 6 miesięcy poprzedzających badanie. Punktami docelowymi badania było zmniejszenie liczby krwawień dostawowych; ocenie poddano także jakość życia pacjentów (ang. Quality of Life; QOL) oraz bezpieczeostwo stosowania FEIBA i koszt takiego postępowania.
Stosowanie FEIBA okazało się być bezpieczne i dobrze tolerowane. 2 chorych zmarło z powodu ciężkich krwawień, lecz oba zgony wystąpiły w grupie otrzymującej FEIBA „na żądanie”. Nie zanotowano żadnych objawów ubocznych stosowania FEIBA, a jedyne (poza w. wym. zgonami) obserwowane powikłanie leczenia miało charakter odcewnikowy.
Omawiając badanie PROFEIBA z typowo włoską swadą i śródziemnomorskim wdziękiem Prof. Gringeri uchylił się od przedstawienia ostatecznych wyników. Przyjdzie na nie zapewne poczekać do grudniowego Zjazdu American Society of Haematology (ASH), do tej pory na wiarę przyjmując zapewnienia Prof. Gringeri, iż profilaktyka z zastosowaniem FEIBA zmniejsza liczbę krwawień u chorych na hemofilię powikłaną obecnością inhibitora.
Prof. Tomasz Urasiński
« Zwiń
8th INHIBITOR WORKSHOP FOR OPINION LEADERS IN HAEMOPHILIA GDAŃSK 17 CZERWIEC 2010
“Prophylaxis studies: Patient related variables”.
Jednym z groźniejszych powikłań leczenia substytucyjnego hemofilii jest wytworzenie inhibitora. Przyjmuje się, że największe ryzyko jego powstania istnieje w czasie pierwszych dni ekspozycji na czynnik krzepnięcia. Powstanie inhibitora jest procesem złożonym, na który mają wpływ czynniki właściwe dla pacjenta jak i zależne od sposobu prowadzonego leczenia, a optymalny czas rozpoczęcia profilaktyki, jak również jej intensywność wciąż jest w kwestii ustaleń i wzbudza kontrowersje.
Wyodrębniono kilka czynników ryzyka rozwoju inhibitora zależnych od pacjenta. Wymienia się te związane z pochodzeniem (grupa etniczna: afro-amerykanie), wywiadem rodzinnym, rodzajem mutacji cz. VIII (np. mutacja typu „null”), genotypem MCH (HLA klasy I) oraz polimorfizmem genów odpowiedzialnych za odpowiedź immunologiczną (IL-10, TNF, CTLA-4). Wydaje się, że u części pacjentów z niskiego ryzyka „profilem genetycznym” możliwość wytworzenia inhibitora jest relatywnie niska, nawet przy wystąpieniu tzw. „zagrażających sygnałów” wpływających na pobudzenie układu immunologicznego.
Zdecydowanie więcej wiadomo o tak zwanych środowiskowych czynnikach ryzyka rozwoju inhibitora. Na te w większości ma wpływ prowadzone leczenia i/lub rodzaj profilaktyki. Jak dotąd przyjmuje się, że wczesne rozpoczęcie terapii substytucyjnej zwiększa ryzyko rozwoju inhibitora. Podkreśla się, że najgroźniejszy pod tym względem jest okres pierwszych 50 ekspozycji na cz. VIII. Z drugiej strony pojawiły się doniesienia sugerujące, że uszkodzenie komórek (uraz, wylew, krwiak) może stymulować reakcję zapalną a tym samy inicjować produkcję przeciwciał/inhibitora. Auerswald i wsp. wykazali, że wczesne rozpoczęcie profilaktyki małą dawką cz. VIII (podawaną raz na tydzień), zmniejszając ilość wylewów i konieczność leczenia na żądanie, istotnie obniżyło częstość występowania inhibitora, nawet u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Mimo obiecujących wyników, umożliwiających bardziej precyzyjne ustalenie terminu rozpoczęcia profilaktyki u dzieci z ciężką postacią hemofilii, mała liczebność grupy badanej (26 pacjentów) wymaga potwierdzenia w szeroko zakrojonym badaniu klinicznym. Podobnie badania CANAL oraz Chamber i wsp. wykazały, że wczesna ekspozycja na czynnik VIII nie była bezpośrednio związana ze zwiększeniem ryzyka pojawienia się inhibitora, w porównaniu do pacjentów u których profilaktykę rozpoczynano w wieku późniejszym. Jak widać, mimo pełnej zgody co do zasadności prowadzenia profilaktyki hemofilii, wciąż wzbudza kontrowersje sposób i czas jej realizacji. Bezwzględne konieczne są szeroko zakrojone badania kliniczne, na dużej grupie pacjentów, które w sposób jasny odpowiedzą na te wątpliwości.
Dr Tomasz Ociepa
Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
« Zwiń
Wyniki zabiegów chirurgicznych z Centrów Leczenia Hemofilii w Wielkiej Brytanii
Zabiegi chirurgiczne oraz inwazyjne zabiegi diagnostyczne u pacjentów z hemofilią oraz obecnością inhibitora o wysokim mianie, stanowią duże wyzwanie w związku z potencjalną trudnością w kontroli krwawienia zarówno w trakcie jak i po operacji.
Rosnąca liczba dowodów o efektywności czynników omijających inhibitory wskazuje, iż mogą one zapewnić skuteczną okołooperacyjną hemostazę u pacjentów z hemofilią oraz obecnością inhibitora o wysokim mianie.
W celu potwierdzenia w/w tezy, zebrano oraz zrelacjonowano wyniki wszystkich operacji u pacjentów z obecnością inhibitora, przeprowadzonych w czterech Ośrodkach Leczenia Hemofilii w Wielkiej Brytanii w latach: 1998 - 2008 z zastosowaniem FEIBA, jako czynnika omijającego pierwszej linii. Łącznie wykonano 26 zabiegów chirurgicznych; 18 chorych było w wieku 34-83 lat, w tym 11 pacjentów z ciężką postacią hemofilii, 3 pacjentów z łagodną postacią hemofilii oraz 5 pacjentów z hemofilią nabytą typu A. Przeprowadzono 11 dużych operacji ortopedycznych, 7 dużych operacji nieortopedycznych i 8 niedużych zabiegów. Pojedyncza dawka FEIBY stanowiła 50-100 U/kg i była powtarzana w odstępach średnio 6-12 godzinnych w zależności od rozległości operacji, nie przekraczając maksymalnej dawki 200 U/kg/dobę, następnie stopniowo redukowana w zależności od pooperacyjnej hemostazy oraz szybkości gojenia rany. Wyniki okołooperacyjnej hemostazy z zastosowaniem FEIBA zostały ocenione, jako doskonałe lub dobre w 78% z 18 dużych operacji u 12 pacjentów włączając 11 dużych ortopedycznych operacji. Wyniki hemostazy zostały ocenione, jako doskonałe we wszystkich 7 operacjach u 5 pacjentów z nabytą hemofilią oraz we wszystkich 8 niedużych zabiegach u 6 pacjentów.
FEIBA była dobrze tolerowana, nie obserwowano również śród-operacyjnych zaburzeń hemostazy. Zarejestrowano jeden przemijający epizod zakrzepowy u pacjenta z chorobą naczyń mózgowych.
Przedstawione wyżej wyniki potwierdzają istniejące dowody, iż FEIBA może zapewnić odpowiednią, dobrze tolerowaną okołooperacyjną hemostazę dla różnego rodzaju zabiegów operacyjnych.
Dr Mariola Bober
« Zwiń
Profilaktyka preparatem FEIBA u pacjentów z hemofilią: aktualne dane kliniczne i zalecenia dotyczące leczenia
Na podstawie wieloośrodkowych badań klinicznych wykazano, że stosowanie koncentratu omijającego aktywność inhibitora wobec czynnika VIII / aPCC, FEIBA/ zmniejsza częstość występowania krwawień nawet o 85% i poprawia jakość życia pacjentów z ciężką hemofilią powikłaną inhibitorem. Jednocześnie preparat FEIBA cechuje się dobrą tolerancją oraz małą częstością występowania powikłań zakrzepowych.
Częstość występowania hemofilii A określa się jako 1 na 5000, a hemofilii B 1 na 30 000 mężczyzn. Natomiast ciężką postać choroby rozpoznaje się przy aktywności czynnika VIII lub IX poniżej 1%. Występuje ona u 40-70% pacjentów z hemofilią A oraz u ok. 50% pacjentów z hemofilią B. Problemem w obu rodzajach hemofilii jest występowanie neutralizującego przeciwciała /inhibitora/, skierowanego przeciwko czynnikowi VIII lub IX podawanym w trakcie substytucji /30% chorych z hemofilią A i 3% chorych z hemofilią B/ . Przeciwciało to pojawia się zwykle przed 50-krotnym podaniem koncentratu niedoborowego czynnika. Inhibitory można sklasyfikować jako przejściowe lub trwałe, o wysokim />5jednostek Bethesda/ml / oraz o niskim mianie. Najczęstszą metodą eliminacji inhibitora jest wywoływanie tolerancji immunologicznej /ITI/. Skuteczność tej metody sięga 80% u chorych z hemofilią A oraz 25-30% u chorych z hemofilią B powikłaną obecnością inhibitora. Bardzo istotnym jest fakt nawracania inhibitora mimo jego skutecznej eliminacji. Krwawieniom u chorych bez inhibitorów można zapobiegać przez regularne podawanie profilaktycznych dawek koncentratów czynników krzepnięcia: VIII lub IX. Taki sam schemat postępowania dotyczy zapobieganiu krwawieniom u chorych o niskim mianie inhibitora, słabo reagujących na bodziec antygenowy / low responders/. Natomiast u chorych z wysokim mianem inhibitora / high responders/ stosowanie nawet dużych dawek czynnika VIII i IX jest nieskuteczne. W takim przypadku leczeniem z wyboru jest stosowanie preparatów zawierających aktywowane czynniki krzepnięcia omijające działanie inhibitorów. Najczęstszym powikłaniem takiego leczenia jest zakrzepica, jednakże częstość jej występowania szacowana jest na 4-8 zdarzeń na 100 000 wylewów.
Istota profilaktyki pierwotnej polega na długotrwałym ciągłym leczeniu rozpoczętym w młodym wieku /<2lata/ i /lub przed okresem występowania częstych krwawień dostawowych, natomiast profilaktyka która polega na długotrwałym ciągłym leczeniu rozpoczętym po ukończeniu 2 roku życia i/lub po rozpoczęciu okresu częstych krwawień dostawowych. Terapia na żądanie polega natomiast na leczeniu krwawienia po jego wystąpieniu. Takie leczenie w większości przypadków powikłane jest przewlekłym procesem zapalnych na tle wielokrotnych wylewów dostawowych, który niechybnie prowadzi do rozwoju artropatii hemofilowej.
Większość danych publikowanych na temat długotrwałego leczenia profilaktycznego FEIBA />6miesięcy/ spełniają kryteria III stopnia wiarygodności badań klinicznych wg Cochrane Review.
W metaanalizie przeprowadzonej przez Valentino oceniano sześć badań obejmujących 32 pacjentów z obecnością inhibitora / średni wiek 10lat, miana inhibitora 8-800BU /. Podawano profilaktycznie FEIBA w dawce 75mg/kg mc / zakres 50-100jm/kg mc/ we wlewach dożylnych 2-7 razy w tygodniu przez średnio 2,3 lat. Jednocześnie u 20 pacjentów stosowano ITI. Uzyskano zmniejszenie liczby incydentów krwotocznych o 57% w porównaniu do okresu przed wprowadzeniem leczenia FEIBA.
Prospektywne badanie ,przeprowadzane przez Kreuza na grupie 22 dzieci w wieku 0,1-6 lat, oceniało profilaktyczne stosowanie FEIBA u silnie reagujących na bodziec antygenowy, poddawanych próbie wywołania tolerancji immunologicznej. FEIBA podawano w dawce 50jm/kg mc/ dobę, a w przypadku krwawień z dobicia dawkę zwiększano do 100mg/kg mc / 2x na dobę. Stosowanie FEIBA przerywano, gdy miano inhibitora spadło poniżej 2BU. Podczas leczenia roczna mediana krwawień wynosiła 1. W badaniach radiologicznych nie stwierdzano artropatii u 6 z 8 chorych, a u pozostałych 2 pacjentów występowały niewielkie zmiany w stawach.
DiMichele i Negrier przeprowadzili retrospektywne badanie ankietowe po wprowadzeniu preparatu FEIBA do leczenia u chorych z inhibitorem. Badanie objęło 63 osoby otrzymujących FEIBA profilaktycznie, w tym 14 pacjentów z hemofilią A powikłaną obecnością inhibitora. Wiek chorych 3-61 lat. Średni czas profilaktyki 19,5misięcy. FEIBA stosowano w średniej dawce 69 jm/kg mc z częstością od jeden raz na dobę, do jeden raz na tydzień. Średnia częstość występowania krwawień zmniejszyła się o 53%. Stan kliniczny stawów utrzymał się na tym samym poziomie u 8 chorych, poprawił się u 3, pogorszył się u 2. Nie stwierdzono incydentów zakrzepowych.
Schino i wsp. Zgromadzili retrospektywne dane 42 chorych otrzymujących długotrwale wtórną profilaktykę preparatem FEIBA. Po roku leczenie oceniano stan czterech dorosłych pacjentów z hemofilią A powikłaną inhibitorem. Podczas leczenia trzech chorych otrzymywało FEIBA w dawce 50-100jm/kg mc co drugi dzień, a jeden w dawce 85jm/kg mc/ dobę. Częstość krwawień zmniejszyła się o 50-90%. Nie obserwowano incydentów zakrzepowych.
Profilaktyka długoterminowa preparatem FEIBA.
Stosowanie FEIBA zaleca się jako wtórną profilaktykę u dorosłych i dzieci z hemofilią A powikłaną obecnością inhibitora wobec czynnika VIII i IX z incydentami samoistnych krwawień znacznie pogarszających jakość życia i/ lub istotnych klinicznie, nawracających krwawień do układu mięśniowo- szkieletowego, wymagających częstego leczenia omijającego i/lub pojedynczych zagrażających życiu krwawień / np. wylewy wewnątrzczaszkowe/. Profilaktyczne leczenie FEIBA można stosować również u pacjentów z trwale utrzymującymi się inhibitorami, jeśli indukcja tolerancji immunologicznej nie powiodła się lub u tych chorych, którzy nie spełniają kryteriów włączenia do ITI. Profilaktyczne leczenie FEIBA należy rozpocząć od dawki 50jm/kg mc 3x w tygodniu przez okres 12miesięcy. W przypadku wystąpienia odpowiedzi na leczenie / redukcja częstości krwawień przynajmniej o 50% i /lub znaczna poprawa jakości życia/ należy kontynuować tą samą dawkę i schemat podawania leku przez kolejne 12 tygodni. Jeśli odpowiedź na leczenie FEIBA jest niewystarczająca / zmniejszenie częstości krwawień <50%, i/lub brak znaczącej poprawy jakości życia/ należy zwiększyć dawkę leku do 85jm/kg mc 3x w tygodniu na kolejne 12 tygodni. W przypadku, gdy odpowiedź na leczenie jest nadal niezadawalająca, a krwawienia występują u chorych głownie w dni, kiedy FEIBA nie jest podawany, należy rozważyć zwiększenie dawki leku do 85jm/kg mc/ dobę.
Jak dotąd brak jest opublikowanych danych dotyczących monitorowania leczenia profilaktycznego preparatem FEIBA. W monitorowaniu terapii analizowano następujące testy: test generacji trombiny oraz testy tromboelastograficzne. Ze względu na możliwość wystąpienia reakcji anamnestycznej u pacjentów otrzymujących FEIBA zaleca się badania miana inhibitora co 12 tygodni, ponieważ początkowa reakcja ulega zwykle stabilizacji.
Krótkotrwałą profilaktykę FEIBA, po początkowym intensywnym leczeniu, należy rozważyć u pacjentów z fenotypem charakteryzującym się rzadko występującymi i niewielkimi krwawieniami, u których dochodzi do powstania tzw. stawu docelowego / target joint/ lub istotnych klinicznie krwawień do tkanek miękkich / np. do mięśnia biodrowo- lędźwiowego/. Leczenie należy rozpocząć od dawki 50jm/kg mc trzy razy w tygodniu przez 4-12 tygodni.
W podsumowaniu powyższych danych należy jeszcze raz pokreślić, iż występowanie inhibitorów stanowi bardzo poważny problem kliniczny u chorych z rozpoznaną hemofilią. W wybranych przypadkach korzystne wydaje się stosowanie długoterminowej profilaktyki FEIBA. Takie postępowanie zapewnia istotne zmniejszenie częstości krwawień i skutecznie zapobiega uszkodzeniu stawów, przywracając możliwość poruszania się i polepszając jakość życia. Z drugiej strony FEIBA cechuje się dobrą tolerancją oraz bardzo małą częstością wywoływania incydentów zakrzepowych i reakcji alergicznych.
Dr Witold Kruger
« Zwiń
Streszczenie wykładu dotyczącego ekonomiki terapii z zastosowaniem preparatów omijających inhibitor u pacjentów z hemofilią powikłaną inhibitorem.
8 Inhibitor Workshop, 17.06.10 , Gdańsk, Poland
Przedstawiono przegląd piśmiennictwa dotyczący kosztów stosowania 2 preparatów omijających inhibitor-FEIBA i NovoSeven.
Bonnet i wsp. w trakcie kongresu WFH w 2008 roku przedstawił pracę porównującą koszty leczenia FEIBA i NovoSeven w leczeniu krwawień (On-Demand) u pacjentów z hemofilią powikłaną inhibitorem. Koszty te odnoszono do pacjenta o wadze 70 kg w punktach czasowych 2, 6, 12, 24, 36 i 48 godzin po rozpoczęciu terapii. Odsetek pacjentów gdzie doszło do zahamowania krwawienia był wyższy we wszystkich punktach czasowych w przypadku zastosowania FEIBA a koszty terapii niższe. W 48 godzinie od rozpoczęcia terapii koszty te były niższe od 28-54%. Różnice w kosztach związane były również z ceną preparatów w poszczególnych krajach biorących udział w badaniu.
Podsumowując efektywność i koszty terapii FEIBA u pacjentów z hemofilią z inhibitorem, z krwawieniami do stawów były niższe niż w przypadku rVIIa.
Ten sam autor przedstawił również porównanie kosztów obu preparatów w leczeniu krwawienia w pierwszej linii leczenia w odniesieniu do 67 kg pacjenta, z dawką FEIBA 83 U/kg, NovoSeven 106 mikrogramów/kg. Uzyskane wyniki dowiodły mniejsze koszty związane z terapią FEIBA w pierwszej linii (12.919USD vs 22.476 USD).
Bonnet porównywał również koszty profilaktyki FEIBA ( 75 U/kg co 2 dni) z NovoSeven (90mcg/kg codziennie). Wykazano wyższą skuteczność i niższy koszt FEIBA w porównaniu z NovoSeven.
W pracy opublikowanej w Hemophilii w 2009 roku Bonnet porównywał koszty użycia obu preparatów u pacjentów z hemofilią powikłaną inhibitorem u których wykonywano duże zabiegi operacyjne.
Sposób dawkowania FEIBA i NovoSeven był następujący:
FEIBA:
NovoSeven:
Koszty oceniano w stosunku do pacjenta ważącego 75 kg i kalkulowano w odniesieniu do FEIBA i NovoSeven w monoterapii i w terapii sekwencyjnej( do 14 doby po zabiegu)
Użycie FIBA w monoterapii obniżyło koszty >50% co stanowiło około 400000 USD/na zabieg. Terapia sekwencyjna podwyższała koszty o 9% w stosunku do monoterapii FEIBA ale była niższa o 40 % w stosunku do monoterapii NovoSeven.
Putnam i wsp. w publikacji w Hemophilii (2005) porównali koszty leczenia małych wylewów odstawowych u pacjentów z hemofilią i wysokim mianem inhibitora w ramach leczenia domowego. Skuteczność leczenia oceniano w 2 punktach czasowych (8-12 h i 24h)
Koszty leczenia epizodu krwawienia były niższe w przypadku terapii FEIBA i wynosiły 21000USD w porównaniu z NovoSeven gdzie koszt ten wyniósł 33400USD.
Dr Andrzej Mital
« Zwiń
